Grenfell Tower 2017: kiedy odpowiedzialność znika między procedurami

Disclaimer:
Ten materiał powstał na podstawie dostępnych źródeł (raporty, opracowania, relacje). W części stanowi próbę kreatywnej analizy mechanizmów ludzkich i instytucjonalnych nawyków (m.in. w duchu książki Charlesa Duhigga Siła nawyku). Celem jest refleksja i inspiracja do działań, które pomagają unikać podobnych tragedii.

14 czerwca 2017 r. pożar w mieszkaniu londyńskiego Grenfell Tower przerodził się w katastrofę, w której zginęły 72 osoby. Ogień rozprzestrzeniał się po elewacji, przekraczając granice pojedynczego lokalu. Raport końcowy dochodzenia dokumentuje wieloletnie niepowodzenia systemu bezpieczeństwa, które złożyły się na przebieg katastrofy.

Po Hamlet wiemy, że sprawny proces nie musi być bezpieczny. Grenfell stawia kolejne pytanie: kto odpowiada za całość, gdy projektowanie, dobór materiałów, badania, nadzór, zarządzanie i reagowanie na zgłoszenia należą do różnych podmiotów?

Grenfell Tower w trakcie pożaru, 14 czerwca 2017 r. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).

Opis zdarzenia: dwa kadry

Kadr 1: ogień wychodzi poza mieszkanie. Pożar rozpoczął się w lokalu mieszkalnym i przedostał na zewnętrzną część budynku. System elewacji, zwłaszcza panele z palnym rdzeniem polietylenowym, umożliwił bardzo szybkie rozprzestrzenianie ognia. Zagrożenie objęło kolejne kondygnacje daleko poza sąsiedztwem miejsca zapłonu.

Kadr 2: katastrofa odsłania długi łańcuch decyzji. Dochodzenie przeanalizowało działania instytucji publicznych, firm, osób zaangażowanych w modernizację oraz podmiotów zarządzających budynkiem. Wskazało także lekceważenie mieszkańców i systemową nieuczciwość części producentów. Ustalone uchybienia dotyczyły zarówno wykonania poszczególnych zadań, jak i współdziałania między podmiotami.

Schemat rozwoju pożaru po elewacji Grenfell Tower. (Źródło materiału ilustracyjnego: Wikipedia / Wikimedia Commons).

Fakty w 60 sekund

• Data: 14 czerwca 2017 r.
• Miejsce: North Kensington, Londyn.
• Ofiary: 72 osoby.
• Mechanizm skali: szybkie rozprzestrzenianie ognia po palnym systemie elewacyjnym.
• Podstawa analizy: raporty Grenfell Tower Inquiry: faza 1 o przebiegu i działaniach, faza 2 o przyczynach systemowych, opublikowana 4 września 2024 r.

Co było charakterystyczne w przebiegu

Bezpieczeństwo budynku zależy od współdziałania przegród, elewacji, drzwi, dróg ewakuacji i organizacji reagowania. Strategia pozostawania w mieszkaniach opierała się na założeniu ograniczenia pożaru do części budynku. Katastrofa pokazała znaczenie rozpoznania, że takie założenie przestało być spełniane. Decyzję o pozostaniu lub ewakuacji trzeba odnieść do konkretnego obiektu. Właściwe przygotowanie wymaga jego oceny, a reakcja podczas zdarzenia uwzględnienia aktualnych warunków i poleceń służb.

Nawyki zwiększające ryzyko i nawyki ochronne

Pojęcie serii (10): rozproszenie odpowiedzialności

Rozproszenie odpowiedzialności oznacza tu przede wszystkim organizacyjne pozostawienie luk między zakresami działania. Psychologiczny „efekt widza” opisuje odrębny mechanizm, którego zastosowanie wymagałoby dodatkowych przesłanek. Punktem odniesienia dla odpowiedzialności poszczególnych podmiotów pozostają ustalenia raportu. #9 pytał, czy lokalny proces działa bezpiecznie; #10 pyta, czy jego wynik jest bezpieczny także dla następnego uczestnika i użytkownika końcowego. Duhigg pomaga sformułować pytania o powtarzalne rutyny instytucji. Ustalenia dotyczące Grenfell czerpiemy z dochodzenia.

Poniższe pętle opracowaliśmy z myślą o refleksji i ćwiczeniach współczesnych zespołów. Ich zastosowanie ogranicza się do analizy proponowanych zachowań; motywy poszczególnych uczestników historycznego zdarzenia wymagają osobnych ustaleń źródłowych.

1) Pętla zadania: moja część jest zamknięta

• Bodziec: Dokument, projekt albo zgłoszenie trafia do kolejnego uczestnika.
• Pragnienie: Zakończyć własne zadanie i uzyskać akceptację.
• Rutyna: Sprawdzać tylko wąski zakres i przekazywać nierozwiązane wątpliwości dalej.
• Nagroda: Formalnie zamknięty etap.

Inna rutyna: Przy przekazaniu jasno zapisać nierozstrzygnięte ryzyko, wskazać osobę przejmującą odpowiedzialność i otrzymać potwierdzenie. Bez takiego przejęcia sprawa pozostaje otwarta.

2) Pętla instytucji: skarga została obsłużona

• Bodziec: Mieszkaniec lub pracownik zgłasza zagrożenie.
• Pragnienie: Przywrócić przewidywalny tok pracy i ograniczyć konflikt.
• Rutyna: Zamknąć korespondencję bez sprawdzenia, czy usunięto przyczynę.
• Nagroda: Mniej otwartych spraw w rejestrze.

Inna rutyna: Uzależnić zamknięcie sprawy od potwierdzenia, że zagrożenie zostało usunięte; wysłanie odpowiedzi jest jednym z etapów jej obsługi. Zapewnić eskalację i informację zwrotną dla osoby zgłaszającej.

Od refleksji do zmiany nawyku

Modele można wykorzystać we współczesnym audycie organizacji. Ustalanie motywów poszczególnych uczestników historii Grenfell wymaga osobnej analizy materiałów dochodzenia. Nawykiem kluczowym może być zasada: „zgłoszenie zamykamy dopiero po sprawdzeniu skutku”. Wraca tu lekcja małych zwycięstw z Deepwater Horizon: za sukces uznajemy konkretną, sprawdzoną naprawę. Krótszy czas obsługi nabiera wartości wtedy, gdy towarzyszy mu usunięcie zagrożenia.

Co możemy z tego wziąć dziś

1. Obok odpowiedzialności za poszczególne dokumenty jasno przypisujmy odpowiedzialność za bezpieczeństwo końcowego rezultatu.
2. Weryfikujmy dowody skuteczności zabezpieczeń i założenia ich stosowania, zamiast traktować deklarację jako niepodważalną gwarancję.
3. Zapewniajmy mieszkańcom i pracownikom możliwość zgłaszania oraz eskalowania obaw.
4. Ćwiczmy rozpoznanie sytuacji, w której dotychczasowa strategia przestaje odpowiadać rzeczywistym warunkom.

3 pytania do refleksji

1. Które ryzyko w naszym obiekcie leży na styku dwóch zakresów odpowiedzialności?
2. Czy „zamknięte zgłoszenie” oznacza sprawdzoną naprawę, czy tylko wysłaną odpowiedź?
3. Kto ma obowiązek zakwestionować założenie bezpieczeństwa, gdy pojawia się sprzeczny dowód?

Pojęcia serii: stan na dziś

• #1 Pętla nawyku
• #2 Dług ryzyka i normalizacja odchyleń
• #3 Społeczny dowód słuszności
• #4 Pragnienie
• #5 Małe zwycięstwa
• #6 Ślepota na sukces
• #7 Habituacja ryzyka
• #8 Błąd normalności
• #9 Pułapka rutyny operacyjnej
• #10 Rozproszenie odpowiedzialności

Narzędzia przekrojowe: złota zasada zmiany nawyku oraz nawyk kluczowy. Wprowadzono je wcześniej bez numerów; zachowujemy dotychczasową numerację od #1 do #12.

Słownik porządkuje pojęcia rozwijane w kolejnych odcinkach. Łączy inspiracje książką Duhigga z innymi źródłami i określeniami przyjętymi w tej serii. Opis wydarzeń opieramy na materiałach historycznych, a modele zachowania przedstawiamy jako własne propozycje do refleksji.

Źródła i dalsza lektura

1. Grenfell Tower Inquiry: Phase 2, tom I, ustalenia raportu końcowego.
2. Grenfell Tower Inquiry: oświadczenie przewodniczącego przy publikacji raportu.
3. GOV.UK: oficjalna publikacja raportu fazy 2.
4. cfbt.pl: wcześniejsza refleksja o dochodzeniu.
5. cfbt.pl: refleksja o dochodzeniu, część 2.
6. Charles Duhigg, Siła nawyku / The Power of Habit, zwłaszcza rozdziały 1-4 i 6; przewodnik wydawcy do książki. Z książki czerpiemy sposób opisywania nawyków. Ustalenia dotyczące zdarzenia pochodzą z osobno wskazanych źródeł historycznych i technicznych.