Kader 1993: pożar fabryki zabawek i nawyk, który mówił „to tylko kolejna zmiana”

Disclaimer:
Ten materiał powstał na podstawie dostępnych źródeł (raporty, opracowania, relacje). W części stanowi próbę kreatywnej analizy mechanizmów ludzkich i instytucjonalnych nawyków (m.in. w duchu książki Charlesa Duhigga Siła nawyku). Celem jest refleksja i inspiracja do działań, które pomagają unikać podobnych tragedii.

10 maja 1993 r. w prowincji Nakhon Pathom w Tajlandii wybuchł pożar w kompleksie fabryk Kader Toy Factory. Zginęło 188 osób, a 469 zostało rannych. Większość ofiar stanowiły młode kobiety i nastoletnie pracownice. Do dziś zdarzenie uznawane jest za jeden z najtragiczniejszych pożarów przemysłowych w historii.

To zdarzenie jest brutalnym przypomnieniem, że katastrofy przemysłowe bardzo rzadko zaczynają się od jednej iskry. Zwykle zaczynają się dużo wcześniej - od codziennych przyzwyczajeń organizacji, które z czasem przestają być widoczne: zamknięte drzwi, odkładane w czasie poprawki, tolerowanie materiałów łatwopalnych. Rutyny, które „działały od lat”.

Skutki pożaru (Źródło)

Opis zdarzenia - dwa kadry

Kadr 1: pożar w miejscu pełnym paliwa

Pożar rozpoczął się około godziny 16:00 na pierwszym piętrze części budynku wykorzystywanej do magazynowania i pakowania gotowych produktów. W praktyce oznaczało to bardzo duże obciążenie ogniowe: tworzywa sztuczne, opakowania, zabawki, materiały produkcyjne.

Fabryka produkowała m.in. zabawki dla zachodnich marek eksportowanych do USA i Europy. Sam budynek był źle zaprojektowany pod kątem bezpieczeństwa pożarowego. Część wyjść ewakuacyjnych istniejących na planach w rzeczywistości nie została wykonana, a część drzwi zewnętrznych była zamknięta.

Kadr 2: konstrukcja, która nie dawała czasu

Budynki były wzmacniane nieizolowanymi stalowymi elementami konstrukcyjnymi. Gdy temperatura gwałtownie wzrosła, konstrukcja szybko straciła nośność i część obiektów zawaliła się podczas ewakuacji.

W wielu relacjach po katastrofie powraca motyw ludzi próbujących wydostać się przez zamknięte przejścia i okna. W serii „Archiwum pożarów” wraca więc potrzeba sprawdzenia, czy drogą zaznaczoną na planie można rzeczywiście opuścić budynek.

Fakty w 60 sekund

• Data: 10.05.1993
• Miejsce: Sam Phran District, Nakhon Pathom, Tajlandia
• Ofiary: 188 zabitych, 469 rannych
• Charakter zdarzenia: pożar przemysłowy / fabryka zabawek
• Większość ofiar: młode kobiety i nastolatki
• Problemy krytyczne: zamknięte wyjścia, duże obciążenie ogniowe, szybka utrata nośności konstrukcji

Co było charakterystyczne

W Triangle Shirtwaist pojawił się motyw zamkniętych drzwi i kontroli ważniejszej niż ewakuacja. W Happy Land - dymu i mikrodecyzji. W Deepwater - domykania wątpliwości.

Kader pokazuje coś jeszcze: organizacje potrafią przyzwyczaić się do ryzyka tak bardzo, że zaczynają traktować je jak element normalnej pracy:

• Drzwi zamknięte „żeby pilnować ludzi”.
• Materiały łatwopalne „bo produkcja musi iść”.
• Niepełne zabezpieczenia „bo przecież nigdy nic się nie stało”.

To właśnie normalizacja odchyleń. Ryzyko pozostaje na tym samym poziomie, a ludzie stopniowo tracą na nie wrażliwość.

Ruiny fabryki zabawek Kader [Zdjęcie: „Industrial Inferno: The Story of the Thai Toy Factory Fire”] (Źródło)

Nawyki, które karmią ryzyko

Pojęcie serii (6): ślepota na sukces

Jednym z najbardziej niebezpiecznych mechanizmów organizacyjnych jest ślepota wynikająca z wcześniejszych sukcesów. Jeżeli ryzykowna rutyna działa sto razy z rzędu, organizacja zaczyna traktować ją jak dowód bezpieczeństwa.

• Zamknięte drzwi? Działało wcześniej.
• Materiały łatwopalne? Nigdy się nie zapaliły.
• Przestarzała konstrukcja? Stała od lat.

Każdy kolejny spokojny dzień staje się nagrodą wzmacniającą nawyk.

Pętla nawyku organizacji

• Bodziec: presja produkcji i kontroli
• Pragnienie: spokój operacyjny i brak problemów
• Rutyna: tolerowanie ryzykownych rozwiązań
• Nagroda: produkcja działa dalej

Problem polega na tym, że organizacja zaczyna mierzyć bezpieczeństwo brakiem katastrofy zamiast obecnością zabezpieczeń.

Co możemy z tego wziąć dziś

1. Spokojny okres może wynikać z samego braku zapłonu przy nadal istniejących zagrożeniach. Ocenę bezpieczeństwa trzeba oprzeć na sprawdzeniu zabezpieczeń, aby uniknąć złudnego poczucia pewności.
2. Drogę ewakuacji zaznaczoną na planie trzeba sprawdzić na miejscu pod kątem dostępności i możliwości przejścia.
3. Konstrukcja obiektu wymaga uwagi jako jeden z zasadniczych elementów bezpieczeństwa pożarowego.
4. Każda organizacja powinna regularnie zadawać sobie pytanie: które ryzyko traktujemy już jako normalne?

Pytania

1. Jakie ryzykowne rozwiązania są u nas tolerowane tylko dlatego, że „dotąd działały”?
2. Czy mierzymy bezpieczeństwo obecnością zabezpieczeń, czy tylko brakiem wypadku?
3. Jakie drzwi w naszej organizacji są dziś symbolicznie zamknięte?

Pojęcia serii - stan na dziś

• #1 Pętla nawyku: bodziec -> rutyna -> nagroda
• #2 Dług ryzyka i normalizacja odchyleń
• #3 Społeczny dowód słuszności
• #4 Craving - pragnienie jako silnik rutyny
• #5 Małe zwycięstwa (small wins)
• #6 Ślepota na sukces - skoro działało wcześniej, wydaje się bezpieczne

Źródła

1. Kader Toy Factory fire - podstawowe dane, przebieg zdarzenia, liczba ofiar, problemy konstrukcyjne i ewakuacyjne.
2. „Przerażający koszt zaniedbań korporacyjnych: pożar fabryki zabawek Kader” na kanale Mode of Horror.