Refleksja nad dochodzeniem w sprawie pożaru Grenfell Tower

Nasz przyjaciel, Michael Reick, podzielił się tym podcastem na portalu LinkedIn z komentarzem:

https://www.bbc.co.uk/sounds/play/p0b8023f
(Podcast: Dochodzenie w sprawie Grenfell Tower, odcinek 178)

„Grenfell Tower Inquiry dotarło do trzech szefów londyńskiej straży pożarnej w ciągu ostatnich dwóch tygodni. W kilkudniowych publicznych przesłuchaniach musieli wykazać się dużą dawką samokrytyki – opublikowane informacje o wydarzeniach w londyńskiej straży pożarnej są dość dyskusyjne. Jeśli rozumiesz język wystarczająco dobrze, powinieneś poświęcić pół godziny i posłuchać tego podsumowania BBC. Z mojego punktu widzenia jest to obowiązkowa dla każdego odpowiedzialnego dowódcy straży pożarnej...”

Z zaciekawieniem wysłuchaliśmy podcastu. Po pierwsze uderza to, z jaką skrupulatnością i w jak długim czasie absolutnie wszelkie aspekty sprawy są dogłębnie badane. Jak widać w poniższym podsumowaniu mnogość i różnorodność zagadnień powinna dawać do myślenia odnośnie natury naszej służby (i wolontariatu) i napełniać powszechnym poczuciem głębokiej odpowiedzialności, którego niestety nadal w naszej ocenie jest za mało. Jak pokazuje przykład Grenfell, wszystko co robimy może mieć znaczenie. Nawet jeśli nie odbywa się to w pełnej mobilizacji na miejscu zdarzenia… Tym, którzy nie znają języka lub nie mają w zwyczaju słuchania podcastów oferujemy nasze krótkie streszczenie materiału.

„Andy Roe, komisarz londyńskiej straży pożarnej (LFB), wygłosił wiele szczerych  wypowiedzi. Powiedział, że LFB była zawczasu świadoma każdego problemu, który przyczynił się do pożaru Grenfell Tower. Były komisarz LFB, Ron Dobson, również złożył zeznania. Odpowiedział na pytania, dlaczego niektóre zalecenia, do których brygada zobowiązała się po pożarze w Lakanal House w 2009 roku, nie zostały uwzględnione.”

Tu garść informacji o pożarze w „Laknal House”:

https://en.wikipedia.org/wiki/Lakanal_House_fire

https://www.highrisefirefighting.co.uk/cslakanal.html

W trakcie pożaru doszło do rozprzestrzenieni się ognia na zewnętrzną ścianę, w wyniku czego zginęło 6 osób.

Andy Roe: „Myślę, że każda instytucja, która powinna zadbać o bezpieczeństwo mieszkańców, zawiodła te rodziny. Myślę, że był to najbardziej przerażający przykład instytucjonalnej porażki we współczesnej historii Wielkiej Brytanii, a my również byliśmy tego częścią.” Andy Roe jest komisarzem LFB a w momencie pożaru był zastępcą komisarza LFB. O 2:44 pojawił się na miejscu zdarzenia i przejął kierowanie. Krótko potem zarządził całkowitą ewakuację budynku (czyli odejście od zwyczajowej tzw. „stay put policy” czyli ochrony mieszkańców w ich własnych domach). Według komisarza, LFB wiedziała o problemach przed pożarem w Grenfell: znane było ryzyko rozprzestrzeniania się pożaru na zewnątrz po fasadzie oraz w wewnątrz przez słabej wytrzymałości przepierzenia. Jednak straż w odpowiednim momencie nie połączyła tej wiedzy w całość.

https://pl.wikipedia.org/wiki/Po%C5%BCar_wie%C5%BCowca_Grenfell_Tower_w_Londynie

W świetle tego zdarzenia prawni reprezentanci osób  i rodzin poszkodowanych podnosili również inne towarzyszące sprawie kwestie: wskazywali na możliwość występowania oznak rasizmu oraz mizoginii (niechęci wobec kobiet) wśród strażaków. Sformułowania typu „obcokrajowiec” w odniesieniu do mieszkańców budynku Grenfell Tower czy niespodziewane slajdy w prezentacjach szkoleniowych (strażak z odsłoniętym torsem wynoszący kobietę w bieliźnie z pożaru) to niektóre powody formułowania takich przypuszczeń. Komisarz stwierdził, że nie wie, skąd tego typu treści w oficjalnych materiałach szkoleniowych LFB i uważa, że było to bezmyślne działanie i brak profesjonalizmu, tłumacząc jednocześnie, że strażacy często używają szorstkiego języka i nie przebierają w słowach. Zarówno władze LFB jak i przedstawiciele związków zawodowych zaprzeczają, że takie zjawiska, występujące w strażackim środowisku, mają jakikolwiek związek z jakością udzielanej pomocy wszystkim potrzebującym. Pokazuje to jednak, że w tak trudnych sprawach wszelkie aspekty są gruntownie badane i coś, co może niektórym wydawać się nieszkodliwym żartem ma potencjał by powrócić w sytuacji, w której nikomu nie jest do śmiechu. Naszym zdaniem daje to mocno do myślenia. Niech każdy Czytelnik pomyśli przez chwilę, czy takie „niewinne” czyny nie zdarzyły się i jemu. Czy zawsze w korespondencji radiowej dokłada starań do zachowania jakości przekazywanej korespondencji, zwraca uwagę na wypowiadane słowa jako strażak, czy zawsze postępuje zgodnie z normami.

Według komisarza, LFB znała niektóre z poważnych czynników, jakie odegrały rolę w tragicznym rezultacie pożaru w Grenfell, czasem szkoląc personel w tej kwestii, jednak przyznaje, że organizacja nie połączyła istotnych faktów w całość. Przykładowo po pożarze w Lakanal House znane było ryzyko całkowitego uszkodzenia przedzieleń czy zagrożenia wynikające ze słabego poziomu utrzymania budynku, jednak nie doszło do przekazania tej wiedzy w uporządkowany i usystematyzowany sposób kadrze dowódczej, nie mówiąc o strażakach interwencyjnych. Wprawdzie przyczyny obrotu sytuacji były złożone, jednak komisarz przyznał, że obserwował stopniową erozję profesjonalnych standardów w LFB, co miało miejsce na każdym poziomie organizacji odkąd do niej dołączył w 2002 roku.

Przykładem tego był wspomniany problem z przepływem informacji w LFB: część strażaków znała problematykę palnych fasad, niemniej zabrakło szkolenia obejmującego całą brygadę. Podobnie w kwestii rozprzestrzeniania się dymu poza miejsce powstania pożaru czy zagrożenia przedostawaniem się pożaru przez przedzielenia między lokalami, czyniąc całą strategię pozostawania w mieszkaniach („stay put policy”) niewłaściwą – taka wiedza była dostępna w LFB wedle badanych dowodów w sprawie. Po pożarze w 2009 roku doszło do przeglądu dokumentów regulujących operacyjne zasady prowadzenia interwencji w LFB, niemniej nikt nie przewidział, że może dojść do zdarzenia na taką skalę jak w Grenfell Tower, gdzie zawiodły zarówno regulacje prawne jak i postępowanie ludzkie.

Przed komisją zeznawał też Ron Dobson, były komisarz LFB. Po pożarze w 2009 roku zwracał się do członka parlamentu w kwestii regulacji prawnych w sferze budowlanej, prosząc o dodatkowe wyjaśnienie zagadnienia, ponieważ przepisy stwierdzały naówczas jedynie to, że ściany zewnętrzne powinny „adekwatnie opierać się rozprzestrzenianiu ognia”. Przemysł budowlany mógł osiągnąć ów standard na wiele różnych sposobów, a w LFB istniało przekonanie, że ów przepis jest często błędnie interpretowany. W ocenie strażaków strona rządowa nie podjęła żadnego zdecydowanego działania ani odpowiedniej formy komunikacji wokół tego zagadnienia. Po kolejnych próbach komisarz dowiedział się o planowanej za 3 lata nowelizacji przepisów, co przypisał panującej wówczas postawie unikania komplikowania stanu prawnego i upraszczania przepisów w celu stymulacji rynku budowlanego. Przesłuchania rządu w tej sprawie przed komisją mają mieć miejsce w nadchodzącym tygodniu. Ma to o tyle znaczenie, że w świetle dochodzenia niemal żaden dowódcy straży pożarnej nie był w stanie stwierdzić, że ma do czynienia z pożarem palnych okładzin izolacji. Kwestia ta nie znalazła się też w zakresie szkolenia ekip interwencyjnych, ponieważ podnoszono jej złożoną naturę, której wielu strażaków nie byłoby w stanie zrozumieć.

W sierpniu roku 2016 miał miejsce pożar w Shepherds Court w Londynie, gdzie pożar rozprzestrzenił się po elewacji od 7 do 11 piętra. Budynek częściowo ewakuowano i nikt nie ucierpiał. Za przyczynę rozprzestrzenienia uznano zewnętrzne panele zawierające palną izolację. Była to kolejna okazja dla LFB, aby odnieść się do problemu, jednak analiza po zdarzeniu nie zawierała wzmianki o zewnętrznym rozprzestrzenianiu się ognia lub palnej izolacji.

https://www.bbc.com/news/uk-40422922

Według komisarza Dobsona konieczny był dobór informacji przekazywanych strażakom w związku z ich natłokiem spływającym z różnych stron. Również odczucie przeprowadzenia sprawnej interwencji mogło leżeć u podstaw tego, że owo zdarzenie nie zostało wykorzystane jako kolejny powód, aby prowadzić dyskusję o palnej izolacji budynków i szkolić strażaków w tej dziedzinie. Częściowa ewakuacja budynków została wprowadzona do szkolenia i procedur po pożarze w 2009 i przy pożarze w 2016 dała wrażenie skuteczności wdrażanych zmian. Jednak w późniejszej wewnętrznej korespondencji w LFB pożar ten wskazywany był jako typowy przykład zagrożeń wynikających z niewłaściwej legislacji w kwestii zewnętrznych ścian budynków, wskazując na trwanie tego trendu od około 30 lat. Owa wiedza zdecydowanie znajdowała się w LFB. Mogła ona o 180 stopni zmienić politykę „stay put”, niemniej władze LFB uważały, że tak diametralna zmiana strategii może prowadzić do wielu nieuzasadnionych decyzji, szczególnie że w przeszłości samodzielna ewakuacja osób z budynku powodowała utrudnienia w dostępie ekip do jego wnętrza. LFB stwierdziła też, że nadążanie za ewoluującymi standardami budowlanymi było dla strażaków sporym wyzwaniem. Przez minione lata pożary zewnętrznych izolacji miały też miejsce w innych krajach i strażacy oczekiwali, że władze podejmą konkretne systemowe działania informacyjne i legislacyjne w świetle tego problemu. W perspektywie strażacy żałują nie przyjęcia bardziej proaktywnej postawy, mając na uwadze wielkość jak i jakość wyposażenia tej największej w kraju brygady. Zdarzały się natomiast indywidualne inicjatywy edukacyjne w tej sferze, ale nie były one rozpowszechniane w skuteczny sposób w całej brygadzie. Mające w tym czasie miejsce liczne strajki powodowały dodatkowe obciążenie pracą i pewne rozkojarzenie. Władze LFB zaznaczają też, że miały zaufanie do systemu legislacyjnego, niemniej dziś widzą pożar w Grenfell jako powód do publicznego wstydu z uwagi na tak wielką porażkę praktycznie całego systemu regulacji prawnych.

Kilka tygodni przed pożarem zespół ds. bezpieczeństwa pożarowego z LFB przygotował prezentację na konferencję „Firefighting in tall buildings” (Zwalczanie pożarów w budynkach wysokich), w której umieszczono przykład rozprzestrzenienia się pożaru po palnej elewacji od parteru do 10 piętra. Tekst stwierdzał „Palne elewacje są częstym problemem dla LFB” oraz „Powodują one rozprzestrzenianie pożaru, często ukrytego do momentu ponownego przedostania się na zewnątrz, często na różnych kondygnacjach… Nasza strategia ewakuacji „stay put” jest zagrożona”. Komisarz twierdzi, że nie widział tego materiału i w jego odczuciu palne izolacje nie były „częstym problemem”, aczkolwiek chciałby móc dać taki materiał szkoleniowy strażakom i dowódcom, szczególnie że LFB oferowała go wszystkim uczestnikom tej konferencji.

Z założenia ściany budynku powinny zatrzymać pożar przez 60 minut i na tym oparto strategię ochrony mieszkańców w ich mieszkaniach („stay put”). Jednak LFB miała zastrzeżenia do faktycznej wytrzymałości przedzieleń w budynkach wysokich a w 2015 raport stwierdził, że stan wydzieleń jest w znacznej mierze niezadowalający z powodu słabej jakości wykonania lub braku należytego nadzoru instytucjonalnego. Stwierdzono też, że uzasadnione powody utrzymania strategii „stay put” są nieliczne i nieprzekonywujące. Stwierdzono istotne problemy z wydzieleniami w mieszkaniach i zasugerowano występowanie zwiększonego ryzyka dla mieszkańców. Ponownie nie nastąpiło rozpowszechnienie tej wiedzy w całej brygadzie a nawet doszukano się sformułowania, że oczekuje się kolejnego znaczącego zdarzenia, które mogłoby zostać wykorzystane jako argument do pójścia w kierunku zmian. Niezależnie od tego komisarz Andy Roe stwierdził, że również w kwestii utrzymania czy zmiany strategii ewakuacji nie było jasnych wytycznych. Dodał również, że brak jakichkolwiek wytycznych nie jest wymówką i że LFB powinna mieć swoje wytyczne, jeśli nie nadeszły one z góry, ponieważ tak rozumie ogólne przepisy regulujące służbę w straży pożarnej na rzecz obywateli.

W bieżących przesłuchaniach pojawił się jeszcze jeden wątek, mianowicie wrażenie zakorzenionej w LFB odporności na zamiany, rozwój i adaptację. Wspomniano liczne przypadki, w których LFB nie podjęła się rekomendowanych kierunków rozwoju jak też tych obecnych w innych brygadach. Przykładowo latach 2015-2017 oraz w roku 2019 wewnętrzne raporty wskazywały na brak aktualizacji szkolenia dla kierujących działaniami ratowniczymi, w przeciwieństwie do większości brygad w kraju. Na marginesie taka aktualizacja nadal nie miała miejsca. Komisarz przyznał, że LFB jest konserwatywna i że stanowi to istotne wyzwanie. Częściowo jest to spowodowane licznymi zdarzeniami i szerokim spektrum interwencji, co wpłynęło na swego rodzaju poczucie samozadowolenia a nawet pewnej arogancji w kwestii poziomu wiedzy i zrozumienia. Ponadto brak konsekwencji we wdrożeniu wszystkich wniosków z tragicznego pożaru w 2009 roku może mieć deprymujący wpływ na niektórych strażaków.

Podsumowując komisarz stwierdził, że jedną z kluczowych konkluzji jest problem podtrzymania procesu edukacji strażaków, osiągnięcia zamierzonego efektu a następnie zadbania, aby zmiana była trwała. Być może mogłoby to przełożyć się na inny wynik pożaru w Grenfell.

Na koniec komisarz zaznaczył, że w ostatnim okresie, mimo utrudnień związanych z pandemią LFB przeszkoliła 5000 swoich strażaków w kwestiach związanych z niszczącym oddziaływaniem pożaru na budynek i ewakuacją mieszkańców.

*******

Życzymy owocnej refleksji.

Wszystkie podcasty BBC na temat pożaru w Grenfell Tower znajdziecie pod tym linkiem:

https://www.bbc.co.uk/programmes/p066rd9t/episodes/player

Są też dostępne w serwisie Spotify:

https://open.spotify.com/show/2KloMfmAMhjPaIPGIDqvv9?si=a705da7ed07d4ef0